붙임 1

지원신청서

서식 1

「포천시 청년 취․창업센터 입주기업 모집」지원신청서

접수번호

미기재

신청공간

□ 카페       □ 창업사무실 101호 ~ 103호

신청구분

□

예비창업자

□

개인사업자(개업 연월일: 2000.00.00. / 사업자등록번호                    )

□

법인사업자(법인설립등기일: 2000.00.00. / 법인등록번호                    )

신청자

(기업 대표)

성       명

생년월일

성별

0000.00.00

(남 / 여)

휴대폰 번호

청년 여부

□ 청년 (00세)

이메일 주소

거주지 주소

지원분야/업종

□ 카페

□ 판매업

기업개요

기  업  명

창업아이템

사업장소재지

매출현황

(해당자에 한함)

2021년

원

매출유형

□ 수출(000%)

2022년

원

□ 내수(000%)

2023년

원

직원 수

0명  ※ 대표자 제외, 4대보험가입자 기준

국세/지방세

체납 여부

□미체납 중

□ 체납 중

체납내역

납부계획

타기관

입주 여부

□ 해당 없음

□ 해당 있음

『포천시 청년 취‧창업센터 입주기업 모집』 지원을 위해 본 신청서와 사업계획서 등을 붙임과 같이 제출하여, 기재사항 등에 허위사실이 있을 경우 선정 취소 등의 불이익 처분에 동의합니다.

2024년  월  일

신청인 :            (인/서명)

포천시장 귀하

붙임: 사업계획서(소정양식) 및 관련서류

붙임 2

사업계획서

서식 2

사 업 계 획 서

※ 양식의 목차, 표는 변경 또는 삭제 불가 (행 추가는 가능, 해당 사항이 없는 경우 공란으로 유지), 필요 시 이미지 또는 표 추가 가능

Ⅰ. 기업소개

1. 대표자 이력사항

성   명

홍 길 동

생년월일(성별)

0000.00.00.

□ 남 / □ 여

주민등록지

휴대폰번호

010-0000-0000

최종학력

기   간

학 교 명

전   공

학   위

0000.00.~0000.00.

주요경력

(최근순)

기   간

근무처(업종)

담당업무

최종직위

0000.00.~0000.00.

교육수료

(최근순)

기   간

교육기관명

과목명

이수시간

0000.00.~0000.00.

2. 기업개요

기업소개

(창업동기 및 설립목적, 연혁, 추진경위 등)

3. 기업 현황

팀원

현황

(대표 외

인력)

직 급

성 명

담당업무

주요경력 및 학력

채용시기

(예시)

대리

OOO

S/W 개발

컴퓨터공학 박사

2021.6

조직

현황

지식재산권 보유현황

(특허권)

발명의 명칭

등록 번호

등록일

특허권자

0000.00.00.

수상경력

(대표자 및 기업명으로 수상 받은 이력만 기재)

수상일자

대회명

아이템

수상내역

시상기관

0000.00.00.

지원사업 수행경력

(3년 이내 정부 및 관련기관 등의 자금 및 창업 공간 수혜현황)

지원기간

사업명

내용

지원금(자금종류)

지원기관

0000.00.~0000.00.

000만원

Ⅱ. 사업내용

1. 사업아이템

사업개요

(추진배경 및 필요성, 특징 등)

세부단위사업

(단위사업별로 구분하여 알아보기 쉽게 작성)

- 세부사업 1.

1) 사업대상 :

2) 사업내용 :

2. 사업시장성

시장성

(시장분석, 업계현황, 시장경쟁력 등)

3. 사업추진계획

추진현황

(현재단계까지의 사업화 추진현황 및 실태, 기술보유여부 등)

추진전략

(향후 추진될 사업내용·확장, 기술개발 등에 대한 전략적 계획)

마케팅 계획

(시장진입전략, 홍보방안, 영업 및 판매전략, 유통채널 개척 등)

공간 활용 계획

(사무실 공간 구성 계획 등)

사업추진일정

내  용

2024년

비 고

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

(예시)

사업계획수립

시제품 기획

시제품 생산

판매전략수립

광고촬영

붙임 3

개인정보 수집․이용 및 제3자 제공 동의서

서식 3

개인정보 수집·이용 및 제3자 제공 동의서

포천시장은 「개인정보보호법」 제15조제1항제1호, 제17조제1항제1호, 제23조제1호, 제24조제1항제1호에 따라 아래와 같이 개인정보의 수집·이용 및 제3자 제공에 관하여 귀하의 동의를

얻고자 합니다.

1. 수집·이용에 관한 사항

가. 수집·이용 목적

- 포천시 청년 취‧창업센터 입주기업 모집 추진 (선정심사, 운영관리, 사후관리 등)

나. 수집·이용 항목

- 성명, 성별, 주민등록번호, 휴대폰번호, 주민등록주소, 이메일, 소속회사(직위), 입사연월, 학력 및 경력사항 등

- 기타 선정심사·운영관리·사후관리와 관련된 개인정보

다. 수집·이용기간

- 수집·이용에 관한 동의일로부터 1년 (프로그램 종료 후, 사후관리를 위해 2023년까지만 보관)

라. 개인정보 수집·이용 동의 거부 권리 및 동의를 거부할 경우 불이익

- 귀하는 개인정보 수집·이용 동의에 거부할 권리가 있습니다. 다만, 동의하지 않는 경우 포천청년센터 입주기업 모집 관련 신청자격 검토, 평가, 선정, 협약, 사업운영, 사후관리 등이 불가능하므로 본 지원사업에 신청이 불가합니다.

▶ 가~라 항목에 기재된 모든 사항에 대해    □ 동의함   □ 동의하지 않음

2. 제3자 제공에 관한 사항

가. 제공받는 자

- 포천시

나. 제공받는 자의 이용 목적

- 포천시 청년 취‧창업센터 입주 지원
(선정심사, 운영관리, 사후관리 등)

다. 제공할 개인정보 항목

- 성명, 성별, 주민등록번호, 휴대폰번호, 주민등록주소, 이메일, 소속회사(직위), 입사연월, 학력 및 경력사항 등

- 기타 선정심사·운영지원·사후관리와 관련된 개인정보

라. 제공받은 자의 수집·이용기간

- 제3자 제공에 관한 동의일로부터 1년

(프로그램 종료 후, 연계지원 및 사후관리를 위해 2023년까지만 보관)

마. 개인정보 제3자 제공 동의 거부 권리 및 동의를 거부할 경우 불이익

- 귀하는 개인정보 수집·이용 동의에 거부할 권리가 있습니다. 다만, 동의하지 않는 경우 포천시 청년센터 입주기업 모집 관련 신청자격 검토, 평가, 선정, 협약, 사업운영, 사후관리 등이 불가능하므로 본 지원사업에 신청이 불가합니다.

▶ 가~마 항목에 기재된 모든 사항에 대해    □ 동의함   □ 동의하지 않음

2024.  .   .

성 명 :  홍 길 동  (인/서명)

아이템(서비스)을 쉽게 이해할 수 있도록 간략하게 작성

도장 또는 서명 이미지 필수

제출 시, 본 메모 삭제

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